בפצוע עם בעיה בנתיב האוויר, קיים צורך דחוף בפתיחת נתיב האוויר. זאת ניתן לבצע בתמרונים פשוטים כהרמת סנטר או דחיקת לסת ו/או אמצעים כגון מנתב אוויר. כאשר אלו אינם מספקים ניתן לאבטח את נתיב האוויר דפיניטיבית באמצעות אינטובציה או קוניוטומיה.
סיבות נפוצות אחרות בהן מטפלים פונים לביצוע אינטובציה הינן מצב הכרה ירוד (גלזגו מתחת לשמונה הוא הסטנדרט המקובל אך לא מספיק לפי איגרת טראומה 81.1), קשיי נשימה, הלם המורגי, אי שקט, ו/או כאב רב. הראיות לתועלת רפואית מביצוע אינטובציה בהתוויות אלו מועטות וחלשות , ויש לזכור את הנזק הפוטנציאלי.
סקירה שפורסמה בתחילת השנה שוקלת את הסיבוכים לצד התועלות הפוטנציאליות בביצוע אינטובציה בפצוע בהלם המורגי.
ההיגיון הפיזיולוגי מאחורי ביצוע אינטובציה בפצועים אלו הינו דרך העלאת הסטורציה, ומגיע ממשוואת פיק המבטאת את תספוקת החמצן כפונקציה של ריוויון החמצן העורקי, מכפלת ריכוז ההמוגלובין, ותפוקת הלב ב-1.34.
אך מהו המחיר לתפוקת הלב? 🧐
לאחר ביצוע אינטובציה, 36% סבלו מתת לחץ דם , וקרוב ל-2% מדום לב תוך עשר דקות מביצוע הפרוצדורה. במספר עבודות רטרוספקטיביות נמצא כי ביצוע אינטובציה בסביבת טרום בית החולים בפצועים הסובלים מהלם המורגי מובילה לעליה בתמותה. יש לציין כי עבודות אלו עוסקות במתאר אזרחי ולכן באופי פציעות וזמני פינוי שונים, עובדה זו במקביל לאופיין הרטרוספקטיבי של העבודות דורשות זהירות ביישום הממצאים. עם זאת, מידע זה מחייב אותנו בביצוע הפעולה רק בהתוויות בהן ביצועה ישפר את התוצא הקליני.
קיימים מספר מנגנונים בהם ביצוע אינטובציה עשוי להוביל דווקא לפגיעה בפצוע.
קטמין, המשמש לסדציה טרם האינטובציה בצה"ל, נחשב לתרופה בטוחה שאינה מובילה לירידת לחץ דם. זאת ככל הנראה בעקבות שפעול המערכת הסימפטטית מעבר לאפקט האינוטרופי השלילי. במקרי הלם המורגי, המערכת הסימפטטית משופעלת באופן מירבי ולכן טיפול בקטמין יוביל בכל זאת לירידת לחצי דם.
נסיונות חוזרים של אינטובציה, מגדילים את הסיכוי להיפוקסמיה ודום לב. היפוקסמיה זו מחמירה את החמצת המטבולית המופיעה כחלק מטריאדת המוות בהלם המורגי. גם אינטובציה זריזה לוקחת זמן יקר, ועיכוב בעצירת הדימום בשטח ו/או בבית החולים קריטי בפצועי הלם.
הנשמה בלחץ חיובי מקטינה את ההחזר הורידי, ולכן גם את תפוקת הלב. בנשימה ספונטנית לעומתה, הלחץ התוך חזי בשאיפה קרוב לאפס ומגדיל את ההחזר הורידי.
היפרונטילציה, הנפוצה מאוד בהנשמה בלחץ חיובי, מפחיתה את ריכוז הפחמן הדו חמצני בדם, וגורמת לכיווץ כלי דם מוחיים וירידה בפרפוזיה. ייתכן כי גם גורמת לירידה בתפוקת הלב.
לסיכום, התקנה של נתיב אוויר דפניטיבי במקרים בהם קיימת פגיעה בנתיב האוויר עשויה להציל חיים. עם זאת, פעולה זו אינה שפירה והנזק הנגרם ממנה עשוי במקרים מסוימים לעלות על התועלת שבה, בעיקר בפצוע המדמם בו מנגנוני הפיצוי הפיזיולוגיים ממוצים עד תום ויכולתו לסבול כשלים פיזיולוגיים נוספים מוגבלת. ההחלטה על ביצוע אינטובציה צריכה להילקח בכובד ראש ובהתאם להתוויות לנתיב אוויר דפיניטיבי.